2025年荊門市醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治行動(dòng)開展以來，市縣兩級(jí)醫(yī)保部門按照要求對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，現(xiàn)對(duì)檢查期間發(fā)現(xiàn)的典型案件曝光如下：
（一）掇刀區(qū)某民營(yíng)醫(yī)院騙取
醫(yī)療保障基金支出案
2024年12月，荊門市醫(yī)療保障局在打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”中，對(duì)掇刀區(qū)某民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛記收費(fèi)、掛床住院、偽造病歷文書的醫(yī)療行為，主要表現(xiàn)為：患者無DR影像檢查報(bào)告，無相應(yīng)的DR檢查影像數(shù)據(jù)收取費(fèi)用；住院患者實(shí)際病情與住院天數(shù)和病歷記錄不相符；患者住院期間卡口信息顯示多天多次不在病區(qū)，部分病歷體溫表上測(cè)量時(shí)間與卡口采集時(shí)間重疊。以上違規(guī)問題共計(jì)涉及不合理收取費(fèi)用11479.93元，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條和第二十條的規(guī)定，處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院改正違法行為并退回醫(yī)?；?1479.93元；2.處罰款31569.81元；3.暫停該院6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的住院醫(yī)療服務(wù)。
（二）東寶區(qū)某民營(yíng)醫(yī)院騙取
醫(yī)療保障基金支出案
2024年12月，荊門市醫(yī)療保障局在打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”中，對(duì)東寶區(qū)某民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在串換項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥等行為。東寶區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《2024年荊門市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，處理結(jié)果如下：1.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.約談主要負(fù)責(zé)人，限期整改；3.責(zé)令退回?fù)p失的醫(yī)?；?2112.6元。目前，涉及資金已全部退回。
（三）京山某醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢?/p>
2024年11月，荊門市醫(yī)療保障局“百日行動(dòng)”交叉檢查組執(zhí)法人員在對(duì)京山某醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院在2022年1月1日至2023年12月31日期間存在“不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超限制用藥、偽造變?cè)熨Y料”等違法違規(guī)行為，涉及一般違法違規(guī)金額210707.07元、欺詐騙保金額955元。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院自2024年12月26日至2025年4月1日期間作出了中止協(xié)議的處理；調(diào)查期間該院積極整改、配合調(diào)查、退還違規(guī)基金，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該院改正，約談相關(guān)責(zé)任人，并作出了如下行政處罰：1.處一般違法違規(guī)行為造成損失金額1.5倍罰款，計(jì)：316060.61元；2.欺詐騙保行為造成損失金額3.5倍罰款，計(jì)：3342.50元；3.責(zé)令該院暫停相關(guān)科室6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)。
（四）鐘祥某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2024年8月，鐘祥市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)鐘祥某?？漆t(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超頻次收費(fèi)、不合理收費(fèi)、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、限制性用藥、分解入院等11條違規(guī)項(xiàng)目，違規(guī)使用醫(yī)保基金961772.7元。鐘祥市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其改正違法行為并作出退回違規(guī)醫(yī)?；?61772.7元、罰款1130358.1元的行政處罰。
（五）鐘祥某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2024年11月，在打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”中，荊門市檢查組發(fā)現(xiàn)鐘祥某醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等11條違規(guī)項(xiàng)目，違規(guī)使用醫(yī)?；?88290.4元。鐘祥市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其改正違法行為并作出退回違規(guī)醫(yī)?；?88290.4元、罰款236161元的行政處罰。
（六）沙洋縣某民營(yíng)醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案
2024年11月，荊門市醫(yī)保局在開展全市打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”中，組織交叉檢查組對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)11個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超醫(yī)保目錄限制條件使用3個(gè)注射劑藥品，涉及造成醫(yī)?；饟p失147079元。2025年2月21日，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，沙洋縣醫(yī)保局作出行政處罰，目前損失的醫(yī)?；?47079元已全部追回。
（七）沙洋縣某民營(yíng)醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢?/p>
2024年11月，荊門市醫(yī)保局在開展全市打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”中，先派駐交叉檢查組檢查，后荊門市醫(yī)保局又派駐直屬檢查組并聯(lián)合市公安局提級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)該院5個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超醫(yī)保目錄限制條件使用1個(gè)注射劑藥品，3名職工護(hù)士掛床住院，住院期間同時(shí)上崗工作，并出現(xiàn)在自己病歷和其他病人病歷上簽字的情形，涉及造成醫(yī)?；饟p失51702.67元。2025年4月8日，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，沙洋縣醫(yī)保局作出行政處罰，目前損失的醫(yī)?；?1702.67元已全部追回。
